Alle skred og utglidninger som berører banelegemet, og som i tillegg er av en slik størrelse at det kan medføre konsekvenser ved evt. påkjørsel, skal rapporteres.

1. Type hendelse (sett kun ett kryss) Skred ned på banelegemet Utglidning av banelegemet	2. Sted/tidspunkt/klima

Banenr.:

Km:

Side (H/V):

Dato:

Kl.:

Vær/temperatur:
For punktene 3 – 8 settes kun ett kryss
3. Hvordan skredet ble oppdaget Påkjørt/varslet av tog Varslet av visitør Rasvarslingsgjerde CTC Banestrømsutfall Varslet av andre Annet	4. Beskrivelse av skredsted Tunnel Fylling Halvskjæring Skjæring Linje i terrengnivå
5. Type skred Stein Jord Snø Is Vann Is/stein Stein/jord Vann/stein/jord Vann/snø/is	6. Volum av skredmasser som treffer jernbanesporet  0,5 m³ 0,5 – 5 m3 5 – 25 m3 25 – 100 m3 100 – 500 m3 > 500 m3
7. Avstand fra sporet til skredets løsneområde  5 m 5 – 15 m 15 – 50 m > 50 m	8. Lengde av berørt linje  10 m 10 - 30 m 30 - 100 m > 100 m
Punkt 9 – 12 skal også registreres i SYNERGI
9. Personskader Reisende Togpersonale Reisende og togpersonale Andre	10. Skader på rullende materiell Lokomotiv Lok + godsvogn Lok + personvogn Motorvogn Arbeidsmaskin
11. Baneskader Sviller Skinner Kabler/ledninger Underbygning Snøoverbygg Hus Skinner/sviller Annet	Driftsstans Fra dato kl.: Til dato kl.:
13. Merknader/antatt årsak: (bruk evt. baksiden av arket) ____________________________________________________________
14. Utfylt av: _______________________________	Dato: _________________